Pendaftaran

Nama

Identitas

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Alamat Lengkap

Agama

Kewarganegaraan

Pekerjaan

No Tlp/HP

E-mail

Pendidikan Terakhir

Sekolah Asal

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Program Pilihan Pendaftaran
Paket APaket BPaket C IPAPaket C IPS

Data Ayah




< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000

Data Ibu




< Rp 500.000Rp 500.000 - Rp 3.000.000Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000> Rp 5.000.000

Alamat Orang Tua

Melalui formulir ini, saya mengajukan permohonan untuk registrasi sebagai warga belajar PKBM BERDIKARI dan Saya juga menyatakan semua keterangan, informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah lengkap dan benar